FORMULAIRE DE RESERVATION
avant le 12 JUIN 2004

Excursion CIEF
Mardi 22 et Mercredi 23 juin 2004

SUR LES TRACES DE SIMENON

Nom: ________________________________________

Prénom:______________________________________

Courrier électronique:____________________________

Nombre de personnes:___________________________

$US 54.00 X _____________ = __________________

Paiement par:

Chèque: _______ libellé à l'ordre du CIEF (pour/for excursion du mercredi 23 juin)

ou
Carte de crédit: ________ Date d'expiration: ______________________

Numéro:____________________________________________________

Signature: ___________________________________________________

Envoyez ce formulaire par fax à:
Dominique Ryon
Secrétaire-Trésorière, CIEF
Fax: 337-482-5446

ou par courrier à:
Dominique Ryon
Secrétaire-Trésorière, CIEF
Department of Modern Languages
University of Louisiana at Lafayette
UL Box 43331, Lafayette, LA 70504-3331

Pour tous renseignements supplémentaires, contactez Dominique Ryon à dryon@earthlink.net